DEN HAAG - Een niet goed functionerende linker radiohoogtemeter en inadequaat handelen van de vliegers zijn volgens de Onderzoeksraad voor Veiligheid de belangrijkste oorzaken voor de crash met een Boeing 737-800 van Turkish Airlines op 25 februari 2009. Daarnaast is er kritiek op de landingsprocedure en trainingsvoorschriften. De Onderzoeksraad voor Veiligheid presenteerde donderdag (6 mei) in Den Haag het definitieve rapport over het vliegtuigongeluk.

Prof. mr. Pieter van Vollenhoven, de voorzitter van de onderzoeksraad, sprak tijdens de presentatie van de bevindingen van een “bijzonder ongelukkige samenloop van omstandigheden”, waardoor het vliegtuig op anderhalve kilometer van de Polderbaan (18R) op Schiphol neerstortte op een akker. Daarbij kwamen negen personen om het leven.

Uit het definitieve onderzoek blijkt dat tijdens de nadering het linker radiohoogtemetersysteem een foutieve hoogte van -8 voet aangaf. Het automatische gashendelsysteem ging zich gedragen alsof het vliegtuig zich bevond in de laatste fase voor de landing. Het gevolg was dat het automatische gashendelsysteem gas terugnam wat uiteindelijk een te grote snelheidsafname veroorzaakte. De vliegsnelheid raakte onder de overtreksnelheid. Dat resulteerde in een situatie waarbij de vleugels onvoldoende draagkracht leverden en het vliegtuig neerstortte.

De bemanning had van de luchtverkeersleiding de opdracht gekregen om de Polderbaan met een korte indraai te naderen, met het oog op een zo efficiënt mogelijke vluchtafhandeling. Uit het onderzoek is gebleken dat de opdracht om kort in te draaien niet gepaard ging met een opdracht verder te dalen, wat volgens de voorschriften wel had moeten gebeuren. Daardoor werd het glijpad van boven benaderd. Het van bovenaf onderscheppen van het glijpad maskeerde het in de ‘retard flare’ modus komen van de autothrottle. Door deze gang van zaken was er in deze fase van de vlucht geen behoefte aan extra stuwkracht.

Doorstart
Omdat de nadering op duizend voet nog niet gestabiliseerd was, had de bemanning een doorstart moeten maken. Volgens de procedures van Turkish Airlines moet een nadering gestabiliseerd zijn op duizend voet als onder instrumentcondities wordt gevlogen. Zo niet, dan dient de nadering te worden afgebroken en een doorstart te worden gemaakt.

Omdat de snelheid bleef terug lopen, nam het vliegtuig een steeds hogere neusstand aan. De snelheidsafname en de hogere neusstand werden niet onderkend door de bemanning tot het moment dat er een waarschuwingssignaal werd gegeven (stick shaker) dat het toestel in een overtreksituatie dreigde te geraken. De herstelprocedure voor deze situatie werd vervolgens niet goed uitgevoerd.

Trainingsvoorschriften 'ontoereikend'
De internationale trainingsvoorschriften zijn naar het oordeel van de Raad ontoereikend. In sommige gevallen is het omgaan met een overtreksituatie gedurende vele jaren niet meer geoefend. Aangezien de overtrekwaarschuwing het laatste veiligheidsmiddel is, betekent dat als het gebeurt er direct sprake is van een noodsituatie. Een adequate reactie van de bemanning is dan cruciaal en de nodige handelingen zullen vaker geoefend moeten worden.

De Onderzoeksraad stelt verder dat Boeing en vele luchtvaartmaatschappijen al jarenlang op de hoogte waren van problemen met het radiohoogtemetersysteem, maar dit werd aangemerkt als een technisch probleem en niet als een veiligheidsprobleem. Met uitzondering van dit ongeval waren bemanningen die met vergelijkbare problemen met de hoogtemeting werden geconfronteerd, er ook steeds in geslaagd dat probleem op te lossen. In de meeste gevallen werden problemen met het radiohoogtemetersysteem niet gemeld.

"Als de fabrikant meer meldingen had ontvangen, was Boeing wellicht eerder tot het inzicht gekomen dat een hernieuwde analyse nodig was", aldus de Raad.

Bekijk de officiële animatie van de minuten die vooraf gingen aan de crash op . Hier is ook de de volledige persconferentie van de Onderzoeksraad te bekijken.

Van onze redactie