JAKARTA - Het verongelukken van de Boeing 737 MAX van Lion Air in oktober 2018 is veroorzaakt door een combinatie van een technisch mankement en ontwerpfouten. Dat blijkt uit een briefing die Indonesische onderzoekers hebben gegeven aan nabestaanden van de slachtoffers, vooruitlopend op de presentatie van het eindrapport.
Zoals eerder al werd gemeld zorgden onbetrouwbare gegevens van een angle-of-attack sensor ervoor dat het nieuwe en onbekende Manoeuvring Characteristics Augmentation System (MCAS) werd geactiveerd.
De sensor die was gekoppeld aan het MCAS was recentelijk gerepareerd, maar niet goed gekalibreerd. Het feit dat het MCAS was gekoppeld aan slechts één angle-of-attack sensor maakte het systeem kwetsbaar in het geval van technisch falen, zoals het geval was tijdens de noodlottige Lion Air-vlucht.
De onderzoekers stellen verder vast dat tijdens het ontwerp en de certificering van de 737 MAX niet goed is verondersteld hoe het MCAS functioneert en hoe piloten zouden reageren bij activering van het systeem. Een gebrek aan training voor 737 MAX-piloten maakte het extra moeilijk om de problemen op te lossen.
Door de niet goed werkende angle-of-attack sensor ‘dacht’ het MCAS ten onrechte dat het toestel te steil omhoog vloog en in een stall terechtkwam. Dit werd ‘gecorrigeerd’ door de neus van het toestel omlaag te duwen. Herhaaldelijke pogingen van de vliegers om de neus weer omhoog te duwen leverden uiteindelijk niets op, waardoor het toestel neerstortte in de Javazee. Alle 189 inzittenden kwamen om het leven.
Uit slides die onderzoekers volgens Reuters aan nabestaanden toonden blijkt verder dat er te weinig documentatie beschikbaar was over hoe systemen zich zouden gedragen in een scenario zoals zich voordeed bij vlucht JT610. De vliegers werden bovendien afgeleid door ‘tekortkomingen’ in handmatige bediening van het vliegtuig en communicatie.
In maart dit jaar crashte een Boeing 737 MAX 8 van Ethiopian Airlines onder vergelijkbare omstandigheden als vlucht JT610. Kort daarna werd een wereldwijd vliegverbod voor de 737 MAX ingesteld. Boeing heeft een reeks ontwerpaanpassingen ontwikkeld, die nog wachten op certificering. Wanneer de 737 MAX-vloot weer de lucht in mag is nog onbekend.
Door de problemen met de 737 MAX ligt vliegtuigbouwer Boeing onder een vergrootglas. De onderneming heeft miljarden dollars opzij gezet vanwege schadevergoedingen aan nabestaanden en klanten. Ook is gebleken dat de Amerikaanse luchtvaartautoriteit FAA steken heeft laten vallen bij de certificering van de 737 MAX.
Ontvang een jaar lang 30% korting op het beste van Luchtvaartnieuws en Zakenreisnieuws. Krijg onbeperkt toegang tot al het nieuws en de bijbehorende Apps. Ontvang tevens 12 maanden het Luchtvaartnieuws Magazine in de mail of op de mat.