Volgens TNO is de losse nuldraad waarschijnlijk ontstaan tijdens werkzaamheden aan de elektrische installatie een paar maanden eerder. Doordat de aangesloten systemen hun spanning normaal gesproken via een Uninterruptible Power Supply (UPS) ontvangen, en niet via de betreffende draad, is de fout maandenlang zonder gevolgen gebleven.

Bij geplande onderhoudswerkzaamheden op 24 juli 2019 is de UPS uitgeschakeld waardoor de systemen op de losse draad werden aangesloten. Een deel van de aangesloten systemen kreeg te maken met overspanning, waardoor diverse voedingen en componenten zijn doorgebrand. Als gevolg hiervan trad een Emergency Shut Down (ESD) op en is de volledige vliegtuigbrandstoflevering vanwege de scherpe veiligheidsprotocollen tot stilstand gekomen.

TNO deed ook onderzoek naar een andere storing, die op 9 augustus plaats vond. Die werd veroorzaakt door diverse valse noodstopalarmen vanaf de D-pier. De storingen hebben zich na vervanging van de brandmeldcentrale en een defecte voeding niet meer voorgedaan. Het is volgens TNO aannemelijk dat de storing is veroorzaakt door een of beide van deze componenten.

Voorkomen
Om toekomstige problemen te voorkomen doet TNO een aantal aanbevelingen. De eerste is om met de betrokken partijen uitgangspunten voor leveringszekerheid en continuïteit te bepalen. Daarnaast adviseert het instituut meervoudige technische storingen onderdeel te maken van het crisisplan en het business continuity management plan. Ook wordt de mogelijkheid tot sectionering van het ontwerp van de installaties van AFS voorgesteld, waardoor lokale alarmmeldingen veilig kunnen worden afgehandeld terwijl deze niet tot een verstoring van de volledige vliegtuigbrandstoflevering leiden.

“De brandstofstoring van 24 juli jongsleden laat zien hoe groot het belang van iedere schakel in de keten is en hoe groot de effecten kunnen zijn indien zich daarin een storing voordoet. Schiphol is de regisseur in die keten en vandaar ook ons mede-opdrachtgeverschap voor dit onderzoek. Wij onderschrijven de aanbevelingen van TNO en de opvolging van deze aanbevelingen in de keten zal de luchthaven Schiphol helpen om de bedrijfscontinuïteit verder te verhogen. Wij betreuren uiteraard zeer dat een groot aantal reizigers door deze storing is geraakt”, aldus André van den Berg, CCO van Schiphol.