De botsing tussen twee lesvliegtuigen van de KLM Luchtvaartschool, waarbij op 8 juni 2000 drie personen om het leven kwamen en twee zeer ernstig gewond raakten, kan niet slechts worden toegeschreven aan afwijkend gedrag en ongedisciplineerd handelen van enkele individuen; de achterliggende oorzaak is het jarenlang ontbreken van een juiste veiligheidscultuur op de vliegschool.
Dat gold zowel ten tijde van de Rijksluchtvaartschool als na de overname, in 1991, door de KLM. De voorzitter van de Raad voor de Transportveiligheid, mr. Pieter van Vollenhoven, schrijft dat in het rapport dat de Raad heeft uitgebracht over het ongeval, dat plaatsvond bij Smilde (Dr.). Tijdens het onderzoek van de Raad is naar voren gekomen, dat de afwezigheid van een goede veiligheidscultuur 'de voedingsbodem vormde voor afwijkend en ongedisciplineerd handelen van leerling-vliegers én vlieginstructeurs'.
Mr. Van Vollenhoven stelt verder: 'Toen de KLM eigenaresse werd van de KLS had verwacht mogen worden dat de KLM, als eigenaresse en enig aandeelhoudster, adequate maatregelen en activiteiten ter bevordering van de vliegveiligheid op het opleidingsinstituut zou ontplooien. De KLM beschikte immers, als 'luchtvaartmaatschappij', over deze inhoudelijke kennis.
Naast de tekortschietende veiligheidscultuur en het ontbreken van adequate maatregelen van de KLM noemt de Raad ook het ontoereikende toezicht van de toenmalige Rijksluchtvaartdienst. Van de ongevallen in 1988 en 1990, waarbij ook sprake was van afwijkend gedrag en ongedisciplineerd handelen, was de RLD op de hoogte. Volgens de Raad is nimmer een specifieke en diepgaande inspectie aangaande veiligheidstekorten en ongedisciplineerd vlieggedrag uitgevoerd. Evenmin is een inspectie uitgevoerd om zich van een adequate reactie van de KLS-leiding op dit gedrag te vergewissen.
Mr. Van Vollenhoven pleit in het voorwoord voor een maatschappelijk en politiek debat over de balans tussen de eigen verantwoordelijkheid en het overheidstoezicht hierop. Naar aanleiding van een aantal onderzoeken van de Raad is gebleken dat de rijksoverheid niet tijdig heeft opgemerkt dat essentiële veiligheidstekorten in processen en/of organisaties aanwezig zijn. Zo is dat ook gebleken bij het onderzoek naar de botsing op 8 juni 2000 met de twee KLS-vliegtuigen.
Het ongeval werd destijds veroorzaakt doordat de twee Beech Bonanza A36 vliegtuigen boven Smilde met elkaar in botsing kwamen tijdens een (ongeautoriseerde) formatievlucht. Deze vlucht werd uitgevoerd omdat de beide instructeurs, die de toestellen bestuurden, een 'luchtgroet' wilden brengen aan een collega.
De Raad richt in het rapport aanbevelingen tot de KLS zelf, tot de KLM en tot de Inspectie Verkeer en Waterstaat. De KLS wordt aanbevolen een adequaat veiligheidsmanagementsysteem te ontwerpen. De KLM wordt aanbevolen in de rol van eigenaar en enig aandeelhoudster van de KLS eisen te stellen met betrekking tot de veiligheid, het veiligheidsmanagementsysteem en de veiligheidscultuur en door middel van rapportage en auditing inzicht te krijgen of aan deze eisen wordt voldaan. De IVW krijgt enkele aanbevelingen die er onder meer toe strekken duidelijkheid te verschaffen over het toezicht dat ze houdt op de KLS en de mogelijkheid te onderzoeken van registratie van vluchtgegevens, bijvoorbeeld door vluchtrecorders, bij vliegscholen.
Dat gold zowel ten tijde van de Rijksluchtvaartschool als na de overname, in 1991, door de KLM. De voorzitter van de Raad voor de Transportveiligheid, mr. Pieter van Vollenhoven, schrijft dat in het rapport dat de Raad heeft uitgebracht over het ongeval, dat plaatsvond bij Smilde (Dr.). Tijdens het onderzoek van de Raad is naar voren gekomen, dat de afwezigheid van een goede veiligheidscultuur 'de voedingsbodem vormde voor afwijkend en ongedisciplineerd handelen van leerling-vliegers én vlieginstructeurs'.
Mr. Van Vollenhoven stelt verder: 'Toen de KLM eigenaresse werd van de KLS had verwacht mogen worden dat de KLM, als eigenaresse en enig aandeelhoudster, adequate maatregelen en activiteiten ter bevordering van de vliegveiligheid op het opleidingsinstituut zou ontplooien. De KLM beschikte immers, als 'luchtvaartmaatschappij', over deze inhoudelijke kennis.
Naast de tekortschietende veiligheidscultuur en het ontbreken van adequate maatregelen van de KLM noemt de Raad ook het ontoereikende toezicht van de toenmalige Rijksluchtvaartdienst. Van de ongevallen in 1988 en 1990, waarbij ook sprake was van afwijkend gedrag en ongedisciplineerd handelen, was de RLD op de hoogte. Volgens de Raad is nimmer een specifieke en diepgaande inspectie aangaande veiligheidstekorten en ongedisciplineerd vlieggedrag uitgevoerd. Evenmin is een inspectie uitgevoerd om zich van een adequate reactie van de KLS-leiding op dit gedrag te vergewissen.
Mr. Van Vollenhoven pleit in het voorwoord voor een maatschappelijk en politiek debat over de balans tussen de eigen verantwoordelijkheid en het overheidstoezicht hierop. Naar aanleiding van een aantal onderzoeken van de Raad is gebleken dat de rijksoverheid niet tijdig heeft opgemerkt dat essentiële veiligheidstekorten in processen en/of organisaties aanwezig zijn. Zo is dat ook gebleken bij het onderzoek naar de botsing op 8 juni 2000 met de twee KLS-vliegtuigen.
Het ongeval werd destijds veroorzaakt doordat de twee Beech Bonanza A36 vliegtuigen boven Smilde met elkaar in botsing kwamen tijdens een (ongeautoriseerde) formatievlucht. Deze vlucht werd uitgevoerd omdat de beide instructeurs, die de toestellen bestuurden, een 'luchtgroet' wilden brengen aan een collega.
De Raad richt in het rapport aanbevelingen tot de KLS zelf, tot de KLM en tot de Inspectie Verkeer en Waterstaat. De KLS wordt aanbevolen een adequaat veiligheidsmanagementsysteem te ontwerpen. De KLM wordt aanbevolen in de rol van eigenaar en enig aandeelhoudster van de KLS eisen te stellen met betrekking tot de veiligheid, het veiligheidsmanagementsysteem en de veiligheidscultuur en door middel van rapportage en auditing inzicht te krijgen of aan deze eisen wordt voldaan. De IVW krijgt enkele aanbevelingen die er onder meer toe strekken duidelijkheid te verschaffen over het toezicht dat ze houdt op de KLS en de mogelijkheid te onderzoeken van registratie van vluchtgegevens, bijvoorbeeld door vluchtrecorders, bij vliegscholen.
