Het toestel, met registratie VT-JEW, vertrok op 21 april 2017 van Schiphol naar Toronto. Aan boord waren 15 bemanningsleden en 343 passagiers. Kort na vertrek meldde de luchtverkeersleiding aan de piloten dat er waarschijnlijk een tail strike had plaatsgevonden, waardoor de staart van het toestel de startbaan had geraakt. Daarop besloten de vliegers rechtsomkeert te maken. Na de landing bleek de romp inderdaad beschadigd.

De tail strike werd, zo concludeert de OVV, veroorzaakt door een te lage snelheid van het toestel tijdens het opstijgen. De oorzaak daarvan was dat het daadwerkelijke startgewicht hoger was dan het gewicht dat was gebruikt voor de berekening van de rotatiesnelheid. Door een menselijke fout, die het gevolg was van tijdsdruk, hadden de piloten onjuiste beladingspapieren ontvangen. Noch de laadprocedures noch de crosschecks van de piloten konden volgens de OVV voorkomen dat er onjuiste gegevens werden gebruikt voor het berekenen van de startprestaties.

Het feit dat er werd gestart met onvoldoende motorvermogen, doordat de startprestatie was berekend op basis van onjuiste gegevens, leidde er bovendien toe dat de start werd
uitgevoerd zonder de vereiste veiligheidsmarges. Als er een motorstoring was opgetreden na de beslissingssnelheid V1, zou het vliegtuig de vlucht niet veilig hebben kunnen worden voortgezet.

Betere procedures en systemen
In maart 2018 publiceerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid het rapport Insufficient thrust setting for takeoff. In dit rapport worden twee ernstige incidenten geanalyseerd waarbij onvoldoende vermogen was ingesteld voor de start. De Raad deed in dit rapport aan onder meer het Europees Agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart (EASA) de aanbeveling onverwijld te beginnen met het ontwikkelen van specificaties en het instellen van vereisten voor Take-Off Performance Monitoring Systems (TOPMS).

Uit onderzoeksrapporten van overheidsinstanties voor ongevallenonderzoek met betrekking tot startprestatievoorvallen, blijkt dat de luchtvaartbranche zich de afgelopen decennia heeft ingespannen om de operationele procedures te verbeteren teneinde onjuiste instellingen van het startvermogen te voorkomen. Deze inspanningen hebben echter niet geleid tot een significante verlaging van het risico, zo blijkt uit het feit dat prestatievoorvallen nog altijd regelmatig voorkomen, concludeert de OVV.

Het is daarom volgens de Onderzoeksraad dringend nodig om nieuwe systemen in te voeren die volledig geïntegreerd zijn in de cockpit en onder meer de cockpitbemanning tijdig waarschuwen als de bereikte startprestatie onvoldoende is voor de opgegeven vliegtuigconfiguratie, het daadwerkelijke gewicht, de daadwerkelijke balans en de luchthavenomstandigheden.

In 2018 ontwikkelde Airbus voor de A380 de functie Takeoff Monitoring (TOM), die nu ook beschikbaar is in de A350, die de bemanning waarschuwt bij een ongewoon lage
startversnelling. Dit soort systemen zou volgens de OVV een vast onderdeel moeten worden van de wereldwijde commerciële luchtvloot.