Dit slaat vooral op het onderzoek van ene heer Harry Horlings in opdracht van de nabestaanden van de Martinair DC-10 crash op Faro, nu bijna 20 jaar geleden. Natuurlijk leven we mee met de nabestaanden, maar wat is uit zo’n onderzoek nog te leren? Niet veel naar mijn mening; het enige doel dat hier gediend wordt is het juridische doel. Want er moeten tenslotte kruisigingen plaatsvinden na zo’n ongeval en dat maakt de piloten, zijnde de laatste schakel in de ongeluksketen, tot voor de hand liggende zondebokken.

Een luchtvaartongeval wordt meestal voorafgegaan door een samenloop van omstandigheden. ‘Single issue’ ongevallen zijn zeer, zeer zeldzaam. Zelfs het afbreken van een vleugel is meer complex dan het lijkt. Een ongeluk is als een keten; elke schakel in de keten is een ‘issue’ en aan het eind van de keten zit dan het ongeval.

Een voorbeeld, waar gebeurd! Twee vliegtuigen vertrekken vanuit twee verschillende plaatsen naar twee verschillende bestemmingen; schakel 1 is het tijdstip van vertrek. Ze klimmen naar hun toegekend flightlevel maar doordat één van de toestellen soms iets westelijk moet sturen en soms ook oostelijk kan het zijn dat zijn flightlevel samenvalt met een vliegtuig op een oostelijke koers; schakel 2. De Zwitserse verkeerleiding is bezig met onderhoud en de gebruikelijke procedure wordt niet gevolgd; schakel 3. Anti-botsingssystemen zijn in beide vliegtuigen geïnstalleerd maar over het gebruik ervan moeten, naar blijkt, nog afspraken gemaakt worden; schakel 4. De piloten van één van de vliegtuigen zijn van Oost-Europese afkomst alwaar gezagstructuren van grote invloed zijn; schakel 5.

Op een bepaald moment komen de twee vliegtuigen elkaar tegen in een door Zwitserland gecontroleerd luchtruim. Daar bemerkt een eenzame verkeersleider vrij laat dat twee vliegtuigen elkaar op eenzelfde hoogte naderen. De anti-botsingssystemen vertellen de piloten wat ze moeten doen: De één moet klimmen….de andere dalen. De verkeersleider geeft echter radio-instructies aan het Oost-Europese vliegtuig die haaks staan op de instructies van het anti-botsingssysteem. De Oost-Europeanen, het gezag van de verkeersleider erkennend, volgen zijn instructies en botsen op het andere vliegtuig.

Het Martinair-ongeval is qua opbouw identiek maar qua inhoud anders. Als ik het onderzoek van Harry Horlings op het bovenstaande geval zou loslaten zou ik ook tot de conclusie kunnen komen dat de piloten schuldig zijn terwijl het evident is dat zij slechts een schakel in de keten zijn! Dit geldt ook voor de Martinair-vliegers: onder geen beding dragen zij, als schakel in de keten, volledige schuld voor het ongeval! Er waren veel meer schakels zoals het weer, de toestand van de landingsbaan, het autopilot systeem, de procedures die de fabrikant voorschreef en de door de overheid goedgekeurde Martinair-vliegprocedures.

Is er verder van het ongeval te leren? Ja, natuurlijk! Na het ongeval heeft 20 jaar doorontwikkeling plaatsgevonden, vooral op procedureel gebied, zodat gelijksoortige ongevallen vermeden konden worden. Nu, met de kennis van heden, terugkijken naar toen is een manier van waarheidsvinding die niets meer toevoegt. Toen waren er simpelweg ander normen.

Hindsight; the best vision available!

Harry Haas, Chairman EFHA