In de Telegraaf van zaterdag 12 maart jonglede stond de vaste column van Prof. Dr. Bob Smalhout. Het onderwerp was of artsen die falen op een zwarte lijst moeten worden geplaatst. De professor heeft het in zijn artikel over zo’n 1700 doden per jaar door medische missers. Dat is schrikbarend als je er over nadenkt.

In het verkeer komen jaarlijks in ons land bijna achthonderd mensen om. Ik rij zo’n tienduizend kilometer per jaar in een vierwielig blik waarmee je op tweebaans autowegen elkaar passeert met tweehonderd kilometer per uur. Dat gaat al jaren goed. Ik ben vorig jaar voor het eerst in jaren in het ziekenhuis geweest. Een kleine ingreep was nodig, hier was ik dus gezien alle incidenten en doden op een levensgevaarlijke plek.

De weg naar een veiliger luchtvaart is geplaveid met talloze doden, waar in negen van de tien gevallen human error de oorzaak was. Uit een collectief besef dat dit beter moest is decennia geleden een beweging ontstaan die gaandeweg ons naar de huidige resultaten heeft geleid - en die resultaten mogen er zijn - en dan nog moet je die boog altijd op spanning houden en niet verslappen. Dat doen we met behulp van procedures, en CRM. Crew Resource Management. Zeg maar de psychologie van hoe je met elkaar communiceert. De eerste, procedures, zijn gestructureerde regels van hoe je in normale, abnormale en / of noodgevallen stap voor stap een situatie te lijf gaat. Daarvoor hebben we onder andere checklists, waar je een voor een checkt of deze handeling is gedaan, die knop is omgezet, een grafiek is geconsulteerd en ga zo maar door. Vaak is er sprake van een bepaalde druk op de ketel waardoor je dus zo’n ‘afturflijst’ heel hard nodig hebt om niets over het hoofd te zien.

Om die procedures goed uit te voeren is het cruciaal dat de twee mensen voor in de cockpit als een team werken, en goed en open communiceren. Dat de linkerhand altijd weet wat de rechterhand doet, dat de lijnen van communicatie open zijn door een welwillende houding naar elkaar. Er is niets zo funest als een gezagvoerder die zijn rechterhand afblaft, schoffeert of in zijn beslissingen niet deelt, noch om zijn input vraagt. Als dit wel gebeurt, gaat de deur naar disaster open. De gezagvoerder mag dan de baas zijn, het wil niet zeggen dat op een specifiek gebied hij noodzakelijk meer weet dan de copiloot. De een kan op een complexe luchthaven zijn geweest en de ander nog nooit, als de copiloot in een (nood)situatie die kennis wil delen met zijn kapitein en die snauwt hem vervolgens denigrerend af, dan denkt zo’n persoon ook van: ‘zoek het dan zelf maar uit.’ Dat kan funest zijn. Daarom krijgen we in de luchtvaart al jaren cursussen hoe dit soort gevallen te vermijden. Die training gebeurt vaak aan de hand van filmpjes of reconstructies van waar gebeurde gevallen. Een van de meest schrijnende ongelukken is de KLM-PanAm ramp geweest op Tenerife in 1977. Dat is voor wat betreft CRM een eyeopener geweest en wordt algemeen gezien als de prime mover van de CRM trein.

Die trein moet in de medische wereld dus blijkbaar nog op gang komen. Hier en daar gebruikt men al wel procedures, wat zij protocollen noemen, maar deel twee van deze tandem is CRM, en daar is schijnbaar dus ook nog veel winst (lees mensenlevens) te behalen. Net als in de cockpits van weleer zal het voornamelijk de oude garde zijn die - denkend in termen van; ‘dit is mijn heiligdom’- de meeste weerstand zal bieden om deze werkwijze te omarmen. Maar de jongere generaties zien nu al in dat ze er aan moeten.

We leven in Nederland in een redelijk egalitaire samenleving, hebben een (soms bijna ongezonde) achterdocht jegens autoriteit, en als we iets zien wat ons niet aan staat dan zeggen we dat ongezouten. Dat is over decennia meer en meer ingebed geraakt in onze collectieve psyche. Het is de ideale kweekgrond voor CRM. Er zal tijd overheen gaan om dit in de medische wereld in te voeren, en nog mensenlevens kosten helaas, maar er zullen positieve resultaten zijn!

Zoals de professor zegt, op een zwarte lijst zetten heeft totaal geen zin, dit is contraproductief voor het leerproces van iedere betrokkene. In Europa is er wel een zwarte lijst van maatschappijen, en die heeft op een aantal van de clubs die er op staan een fatsoenerende werking gehad. De luchtvaart is al heel lang open geweest over het leren van haar eigen fouten, hoe pijnlijk soms ook. We schijnen nu alleen last te hebben van een remmende voorsprong, want als er op fouten in de cockpit gerechtelijke vervolging volgt, dan bestaat de kans dat de deur dicht gaat naar het leerproces van die fouten. Dan kunnen we in theorie weer belanden waar de medische wereld nu is, en kan de dodenteller weer gaan stijgen. Onwenselijk.

Herman Mateboer
Verkeersvlieger