JAKARTA - De piloten van de Lion Air Boeing 737-800, die op 13 april bij een poging te landen in Ngurah Rai op Bali in zee terechtkwam, hadden nooit zicht op de baan en negeerden waarschuwingen dat ze een doorstart dienden te maken. Dit is de conclusie van Indonesische onderzoekers die donderdag hun voorlopige rapport publiceerden. Alle 108 inzittenden (101 passagiers en zeven bemanningsleden) overleefden het ongeluk.

De onderzoeksraad maakte onder meer gebruik van de cockpit voice recorder (CVR), die intact is gebleven. Op de CVR meldt de 24-jarige Indiase First Officer (F/O), die aanvankelijk het toestel bestuurde, dat hij op 900 voet de baan nog niet in zicht heeft. Het automatische systeem geeft op 550 voet de waarschuwing “minimum” af. Dit betekent dat het toestel onder de vereiste minimumhoogte op de aanvliegroute komt, het zogenoemde Missed Approach Point (MAP) en een doorstart ( go-around) moet maken.

De piloten negeren dit signaal, schakelen de autopilot en de autothrottle uit en pogen alsnog te landen. De 48-jarige Indonesische gezagvoerder neemt het vliegtuig over. Op 150 voet zegt de F/O de baan nog steeds niet te zien. Opnieuw een waarschuwing, nu van het ground-proximity warning system, dat een hoogte van twintig voet aangeeft, terwijl de baan nog niet is bereikt. Op dat moment geeft de captain het go around-teken, maar het is al te laat, de Boeing crasht net voor de landingsbaan in zee.

Wonder boven wonder komt het vliegtuig in ondiep water terecht en breekt vlak achter de vleugels doormidden. Alle inzittenden kunnen zelf of met hulp van mensen aan de kant het vliegtuig levend verlaten. Vier passagiers lopen zware verwondingen op.

De Indonesische onderzoeksraad schrijft dat het regenachtig weer was op het moment van de crash, met slecht zicht. Ook andere vliegtuigen hadden daar last van. De bemanning van in elk geval één ander toestel nam wel de juiste beslissing en maakte een doorstart.

Van onze redactie